أخبار التنفيذ العاجلعام
نموذج طلب استرداد مقابل مالي للتسجيل (تحميل قابل تعديل)
نموذج طلب استرداد مقابل مالي للتسجيل
جدول تفاصيل:
| 26 ديسمبر 2019 | تاريخ التطبيق |
| 2 | رقم النسخة |
للاستفسارات:
جدول بيانات:
| Trade Name | |
| Strength | |
| Reference / Sub-Product No | |
| MAH | |
| Agent | |
| The amount to be refund | |
| Service provided | ☐ New Registration
☐ Renewal ☐ Variation ☐ CPP ☐ New Registration or Renewal Certificate ☐ Manufactures Registration Letter |
| IBAN No. |
سبب طلب الاسترداد:
☐ تقديم نموذج خاطئ (مع حذف النموذج)
☐ طلب الغاء دراسة مستحضر مقدم للتسجيل (مع حذف النموذج)
☐ أخرى: ………………
متطلبات يلزم توفيرها مع طلب الاسترداد:
- خطاب تغطية على الورق الرسمي للشركة توضح رقم فاتورة سداد والمبلغ المراد استرداده بالريال السعودي.
- نموذج طلب الاسترداد.
- صورة من السجل التجاري ساري المفعول.
- صورة من شهادة مصلحة الزكاة والدخل سارية المفعول.
- صورة من فاتورة الهيئة (سداد (أو من الحوالة البنكية.
- نموذج تحويل مستحقات مختوم من البنك موضحاً فيه رقم الآيبان البنكي مطابق لرقم السجل التجاري ويكون باللغة العربية.
- شهادة قيد وكالة في حال كان طلب الاسترداد للوكيل.
تعهد:
أنا الموقع أدناه أتعهد بأن جميع المعلومات أعلاه صحيحة
الاسم / ………………………………………………………. التوقيع/……………………………………………………….