| بيانات مقدم الطلب | ||||||||||||||||
| طالب التنفيذ | جنسيته | |||||||||||||||
| رقم السجل | ||||||||||||||||
| إقامة | مدني | تجاري | ||||||||||||||
| عنوان مقدم الطلب | محل الإقامة الأصلي | |||||||||||||||
| محل الإقامة المختار | ||||||||||||||||
| الدولة | المنطقة | المدينة/المحافظة | المركز | الحي | ||||||||||||
| الشارع | الوصف | |||||||||||||||
| جهة العمل | رقم الهاتف | رقم الجوال | البريد | رقم الحساب الذي يرغب الإيداع فيه | ||||||||||||
| ممثل طالب التنفيذ | ||||||||||||||||
| الاسم | جنسيته | |||||||||||||||
| رقم الوكالة | التاريخ | المصدر | ||||||||||||||
| رقم السجل | ||||||||||||||||
| الدولة | المنطقة | المدينة /المحافظة | المركز | الحي | ||||||||||||
| جهة العمل | رقم الهاتف | رقم الجوال | البريد | |||||||||||||
| السند المطلوب تنفيذه | |||||
| نوع السند | رقم السند | تاريخه | |||
| جهة الإصدار | |||||
|
مقدار الحق ووصفة إجمالاً أو مضمون الطلب إن لم يكن ديناً |
ملاحظة: يجب إرفاق صورة من مستند التنفيذ
| بيانات المنفذ ضده | |||||||||||
| الاسم | جنسيته | ||||||||||
| رقم السجل | □سجل مدني | ||||||||||
| □تجاري – مؤسسة – شركة | |||||||||||
| □جواز | |||||||||||
| جهة العمل | |||||||||||
| الدولة | المنطقة | المدينة / المحافظة | المركز | الحي | |||||||
| الشارع | رقم العقار | رقم الوحدة | الوصف | ||||||||
| محل الإقامة | |||||||||||
| الدولة | المنطقة | المدينة / المحافظة | المركز | الحي | |||||||
| الشارع | رقم العقار | رقم الوحدة | الوصف | ||||||||
| رقم الهاتف | رقم الجوال |
| المطلوب اتخاذه | |||
| التوقيع | التاريخ |
| خاص بموظف القيد | |||
|
تم التأكد من: □ الإطلاع على أصل المستند المطلوب تنفيذه □ الاطلاع على أصل هوية مقدم الطلب وما يثبت صفته □ استيفاء البيانات المطلوبة
|
|||
| رقم طلب التنفيذ | التاريخ | ||
| اسم موظف القيد | التوقيع |