نموذج طلب استرداد المقابل المالي
نموذج طلب استرداد المقابل المالي
❶↢ اسم المنشأة
❷↢ رقم السجل التجاري
❸↢ رقم الفاتورة
❹↢ مبلغ الفاتورة
نوع الخدمة:
- ترخيص مستودع.
- ترخيص مكتب علمي.
- ترخيص مصنع.
- ترخيص مركز متابعة دراسات سريرية.
- ترخيص مركز استشارات دوائية.
❺↢ رقم الآيبان :
سبب طلب الاسترداد:
☐ تقديم نموذج خاطئ (مع حذف النموذج) يوضح سبب الخطأ: …………………………….
☐ طلب الغاء دراسة مستحضر مقدم للتسجيل (مع حذف النموذج)
☐ أخرى: ………………
يجب ارفاق المستندات التالية مع طلب الاسترداد:
o يقدم خطاب طلب استرداد على ورق الشركة الرسمي موضح به رقم الفاتورة ومبلغ السداد مع توضيح سبب الاسترداد وفي حال كان طلبكم تم تقديمه الإلكترونياً يرجي ذكر رقم الطلب الالكتروني ورقم الفاتورة التي تم سدادها والمرسلة لكم عن طريق البريد الالكتروني.
o صورة من السجل التجاري ساري المفعول.
o صورة من شهادة مصلحة الزكاة والدخل سارية المفعول.
o صورة من فاتورة الهيئة (سداد (أو من الحوالة البنكية.
o نموذج آيبان على ورق البنك ومختوم موضح به رقم السجل التجاري واسم الشركة باللغة العربية مطابق للسجل.
o شهادة قيد وكالة في حال كان طلب الاسترداد للوكيل.
o للتواصل مع الشركة يمكن التواصل مع الأستاذ/ ……………………………. جوال: …………………..
ملاحظة:
يتم الموافقة على الطلب وصرف مبلغ الاسترداد بعد التأكد من احقية الشركة وحسم رسوم استخدام الأنظمة(إن وجد) واي مستحقات للدولة على الشركة (إن وجد).
تعهد:
أقر أنا الموقع أدناه بالاطلاع على النقاط المذكورة اعلاه وأتعهد بأن جميع المعلومات المذكورة صحيحه ولم يسبق رفع طلب استرداد عن نفس الفاتورة.
الاسم / ………………………………………………………. التوقيع/……………………………………………………….